Para solicitar una cita, diligencie el siguiente formato:

 

Fecha de solicitud de consulta
*Tipo de consulta

*Nombre Completo
*Apellidos
*No. De Cédula de identidad o ID de identificación
*Pasaporte No.
*Fecha de nacimiento

Tipo de religión
País de nacimiento

*País de residencia (últimos 6 meses)

*Dirección del país de residencia (últimos 6 meses)
*Teléfono del país de residencia (últimos 6 meses)
*Correo electrónico del paciente
*En caso de devolución de saldo a favor DESPUÉS de finalizado el tratamiento en el HUSVP autorizo a
*con ID de identificación   para solicitarlo

Estado civil

Nombre del cónyuge

Nombre de la madre

Nombre del padre

Teléfonos en Medellín

Nombre del acompañante

Parentesco del acompañante

Teléfono del acompañante

Correo del acompañante

En caso de que su tratamiento vaya a ser cubierto por una aseguradora internacional por favor diligenciar los siguientes campos:
*Nombre de la aseguradora
*No. Póliza
*Teléfono de la aseguradora
¿Cómo se enteró del Hospital?







*¿Cómo les gustaría ser contactados por el hospital?



*¿Qué información le gustaría recibir del Hospital?
 

 

Contáctenos: secretariamercadeo@elhospital.org.co 
Teléfono: (57 4 ) 444 13 33 Extensión  2124